THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

Vỏ não

Các vùng cảm giác và vận động nguyên phát:

(Xem hình 14: vùng thị giác, thính giác, cảm giác, và vận động nguyên phát)

1.       Vỏ não thị giác (vỏ não rãnh cựa, thùy chẩm, vùng 17). Hãy dành thời gian để ôn lại đường thị giác: võng mạc - thần kinh thị - giao thị - bó thị - thể gối ngoài - tia thị - vỏ não thị giác. Chú ý rằng, sang thương 1 bên trước giao thị chỉ gây khiếm khuyết thị trường ở 1 mắt, trong khi sang thương từ giao thị về sau, khiếm khuyết giới hạn ở 1 vùng thị trường (nhưng thường ở 2 mắt) (Hình 11)

2.       Vỏ não thính giác (hồi Heschl, thùy thái dương, bên trong khe Sylvian)

3.       Vỏ não cảm giác bản thể (hồi sau trung tâm, vùng 3, 1 và 2)

4.       Vỏ não vận động (hồi trước trung tâm, vùng 4)

Vỏ não kết hợp

1.       Vỏ não kết hợp đơn vùng (unimodal) : mỗi vùng vỏ não cảm giác nguyên phát được tiếp cận bởi 1 vùng vỏ não kết hợp đơn (tức là chỉ liên kết trực tiếp với 1 vùng vỏ não kết hợp)

2.       Vỏ não kết hợp đa vùng (polymodal và supramodal) được liên kết với các vùng vỏ não kết hợp đơn vùng cũng như các vùng vỏ não kết hợp cao cấp hơn khác.

Các cấu trúc này được nghĩ là để các chức năng chuyên biệt được phục vụ phân tích ở các vùng khác nhau, và các vùng này có sự liên hệ với nhau. Ví dụ các chức năng chuyên biệt như: ngôn ngữ, thị giác không gian...

Bán cầu trội (Cerebral dominance)

Hai bán cầu đại não không tương đương nhau về mặt chức năng. Các sự không cân xứng về mặt chức năng đã được ghi nhận như sau:

Ngôn ngữ

Ở trên 95% người thuận tay phải, bán cầu trái là vùng ưu thế về mặt ngôn ngữ. Ở người thuận tay trái, bán cầu ưu thế hoặc cũng là bán cầu trái hoặc có khả năng ngôn ngữ cả 2 bên; thỉnh thoảng mới có bán cầu phải ưu thế.

Tay thuận / Thực dụng

Tay thuận phản ánh sự không cân xứng về mặt chức năng của hai bán cầu đối với khả năng làm các động tác tinh vi. Mất thực dụng là do tổn thương bán cầu đối bên tay thuận.

Sự chú ý tập trung (Attention)

Sự thờ ơ nữa thân nặng được thấy nhiều ở tổn thương bán cầu bên phải hơn bên trái. Điều này phản ánh sự mất cân xứng 2 bán cầu về cơ chế tập trung chú ý.

Khả năng thị giác không gian (Visuaspatial abilities)

Các kỹ năng thị giác không gian được phát triển cao hơn ở bán cầu phải.

Cảm xúc

Aûnh hưởng cảm xúc trong tổn thương bán cầu trái khác với trong tổn thương bán cầu phải. Các sang thương thùy trán trái thường đi kèm với trầm cảm nhiều hơn, trong khi tổn thương bán cầu phải thường gây sự vô cảm.

Vỏ não viền (Limbic cortex): cảm xúc và trí nhớ

Giải phẫu (Hình 15)

Limbus có nghĩa là viền. Các cấu trúc của vỏ não viền tạo thành một vòng bao quanh thân não và gian não. Các cấu trúc hệ viền bao gồm (đi theo 1 vòng) : Amygdale, hải mã và hồi cạnh hải mã, vỏ não vùng đai (cingulate cortex), vỏ não thùy trán phần ổ mắt và vỏ não thùy đảo. Vùng viền xu hướng có một cấu trúc nguyên thủy hơn là tân sinh, và được liên kết chặt chẽ với phần nền não trước (basal forebrain) và hạ đồi.

Chức năng

Cảm xúc

Thái độ cảm xúc lệ thuộc vào các thay đổi nội tiết, thần kinh thực vật và vận động, được điều hòa bởi hạ đồi. Bởi vì vỏ não viền não trước nằm chen giữa tân vỏ não và hạ đồi, nên về mặt lý luận nó được giả định  rằng nó là trung gian ảnh hưởng của vỏ não lên vùng hạ đồi. Các dữ liệu lâm sàng và thực nghiệm đã xác nhận điều này: ở động vật, các sang thương vùng ổ mắt của vỏ não thùy trán và vỏ não cực thái dương, và sang thương của amygdala đi kèm với các thay đổi trạng thái độ cảm xúc. Ở người động kinh xuất phát từ các cấu trúc thái dương trong (đặc biệt là amygdala) có thể biểu hiện bằng cảm giác cảm xúc như cảm giác sợ.

Trí nhớ

Các sang thương ảnh hưởng hồi hải mã và các liên kết của nó không làm ảnh hưởng đến cảm xúc, nhưng thay vào đó có thể làm ảnh hưởng sâu sắc đến trí nhớ. Các sang thương đúng vào các cấu trúc sau có thể gây ra các rối loạn trí nhớ sâu sắc.

Ñ        Hồi hải mã và vỏ não thái dương lân cận.

Ñ        Đồi thị trong (đồi thị trước, bó thể vú - đồi thị, đồi thị lưng trong)

Ñ        Nền não trước, có lẽ đặc biệt là các neuron sinh cholinergic của nhân vách, phóng chiếu về hồi hải mã. Các cấu trúc khác của vùng phức tạp này cũng có thể góp phần tạo trí nhớ.

Một số hội chứng lâm sàng

Mất ngôn ngữ (Aphasia) (Hình 16)

Mất ngôn ngữ phần lớn thường đi kèm với tổn thương vỏ não bán cầu trái. Các yếu tố sau có ích cho việc phân biệt: (xem bảng )

Mất ngôn ngữ “quanh sylvian” (The peri-sylvian aphasias)

Các cấu trúc bao quanh khe sylvian điều hòa sự lập lại ngôn ngữ được nghe bằng tai. Các tín hiệu thính giác được xử lý bởi hồi Heschl (vỏ não thính giác nguyên phát), và sự phân tích âm thanh có lẽ xảy ra ở vùng vỏ não thính giác kết hợp kế cận (vùng Wernicke). Lời nói được mã hóa ở nhiều vùng phía trước (trong đó có vùng Broca, nằm trước vỏ não vận động), và các vùng này điều khiển trực tiếp vỏ não vận động kế cận để tạo ra sự vận động nhằm phát âm phù hợp. Tổn thương các vùng này sẽ làm suy giảm khả năng lập lại lời nói, một nét đặc trưng của mất ngôn ngữ quanh khe sylvian. Để thông hiểu ngôn ngữ , các thông tin đã được phân tích về ngữ âm phải kết nối với các vùng bên ngoài vùng “quanh sylvian” (trong số đó có hồi góc).

Mất ngôn ngữ Broca (Broca’s aphasia)

Đặc trưng bởi lời nói không trôi chảy, lập lại kém và sự thông hiểu còn tương đối nguyên vẹn. Các sang thương gây nên nằm ở vùng Broca và vỏ não lân cận.

Mất ngôn ngữ Wernick (Weknicke’s aphasia)

Lời nói trôi chảy nhưng rối loạn dùng âm của từ ngữ, và sự lập lại và thông hiểu bị suy giảm. Các sang thương nằm ở vùng Wernicke

Mất ngôn ngữ dẫn truyền (Conduction aphasia)

Lời nói trôi chảy, sự thông hiểu nguyên vẹn, nhưng lập lại kém. Các sang thương có thể làm mất liên hệ từ vùng Wernicke sang vùng Broca.

Mất ngôn ngữ toàn bộ (global aphosia)

Nói không trôi chảy hoặc không nói được, lập lại và thông hiểu kém. Toàn bộ vùng vỏ não “quanh sylvian” bị ảnh hưởng.

Mất ngôn ngữ “xuyên vỏ não” (Transcortical aphasias)

Các loại mất ngôn ngữ này đặc trưng bởi sự lặp lại còn nguyên vẹn. Các sang thương thay đổi hơn mất ngôn ngữ “quanh sylvian”. Thêm vào các vị trí vỏ não đã được ghi nhận, mất ngôn ngữ “xuyên vỏ não” có thể do tổn thương dưới vỏ não.

Mất ngôn ngữ vận động “xuyên vỏ” (Transcortical motor aphasia)

Lời nói không trôi chảy, nhưng sự lập lại và sự thông hiểu còn tốt. Các sang thương nằm ở thùy trán, nhưng chừa vùng Broca.

Mất ngôn ngữ cảm giác “xuyên vỏ” (Transcortial sensoray aphasia)

Lời nói trôi chảy, nhưng trống rỗng và thường bị loạn dùng nghĩa của từ ngữ. Sự thông hiểu bị suy giảm, nhưng lập lại bình thường. Các sang thương ở phía sau, nhưng chừa lại vùng Wernicke.

Mất ngôn ngữ định danh (Anomic aphasia)

Loại này được xem như mất ngôn ngữ cảm giác “xuyên vỏ” nhẹ, trong đó sự thông hiểu không bị ảnh hưởng nhưng định danh đồ vật thì bị suy giảm. Lời nói trôi chảy, kèm vòng vo (khi bệnh nhân không tìm được từ để diễn giải). Sự lập lại bình thường . Sang thương ở hồi góc và hồi thái dương giữa, cũng như một số vùng lân cận khác đã được xác nhận.

Mất ngôn ngữ “xuyên vỏ” hỗn hợp (Mixed transcortical aphasia)

Lời nói không trôi chảy, sự thông hiểu kém nhưng sự lập lại bình thường. Bệnh nhân có thể lập lại từng đoạn của lời người khác (chứng nhại lời: echolalia). Các sang thương thường bao hàm cả mất ngôn ngữ vận động và cảm giác “qua vỏ”, và phần lớn thường do nhồi máu não vùng phân cách (watershed infarction) đi kèm với hẹp ĐM cảnh trong nặng.

Các hội chứng mất liên kết (Disconnection syudromes)

Các khiếm khuyết thần kinh không chỉ do sự phá hủy vùng vỏ não (gây tổn thương các chức năng đặc biệt), mà còn do sự mất liên kết giữa các vùng. Một ví dụ là hội chứng không đọc được chữ nhưng cảm nhận được chúng khi vẽ lên da (hội chứng Dejerine: mù đọc chữ đơn thuần). Phần lớn thường bị gây ra bởi nhồi máu vùng tưới máu của động mạch não sau bên trái, sang thương làm mất liên kết vùng vỏ não thị giác bên phải với các trung tâm ngôn ngữ bán cầu trái. Vỏ não thị giác trái bị phá hủy, bệnh nhân không thể đọc dù thị trường trái vẫn còn nguyên vẹn, nhưng các chức năng ngôn ngữ khác thì bình thường. (Xem hình 17)

Sự thờ ơ nữa thân (Unilatera neglect)

Bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng chậm hơn khi kích thích xuất hiện ở trong thị trường đối diện với bên tổn thương. Đầu tiên họ có vẻ như bán manh 1 bên, hoặc như mất cảm giác 1 bên, nhưng cuối cùng thì chức năng cảm giác có thể bình thường nếu sự tập trung có thể duy trì được. Bệnh nhân cũng có thể không nhận thức được bệnh của họ (anosognosia). Họ có thể phủ nhận liệt nữa người, hoặc không chấp nhận họ bị tai biến mạch máu não. Sự thờ ơ thường gặp và nặng nề hơn trong tổn thương bán cầu phải hơn bán cầu trái.

Hội chứng mất trí nhớ (amnesic symdome)

Các nét chính của hội chứng mất trí nhớ là: (1) Mất trí nhớ xuôi, không có khả năng học thuộc các thông tin mới xảy ra sau khởi phát mất trí nhớ; (2) Mất trí nhớ ngược, mất khả năng phục hồi lại các thông tin đã được học trước khi khởi phát mất trí nhớ ; và (3) Sự tập trung và chức năng trí tuệ bình thường.

Nhiều người mất trí nhớ có chức năng ngôn ngữ, thực dụng, thị giác không gian và thậm chí chức năng thùy trán bình thường. Nếu bạn không dùng những test trí nhớ đặc biệt thì bạn có thể xếp họ vào trí nhớ bình thường. Hơn nữa, một số loại trí nhớ nào đó lại nguyên vẹn trong hội chứng mất trí nhớ: BN có thể học những điều thường qui như các kỹ năng vận động, và đọc ngược qua gương ; hành vi của họ có thể bị ảnh hưởng bởi các thông tin mà họ không thể nhớ lại liên tục. Do đó các chức năng còn sót lại này được điều hòa bởi các cấu trúc não khác. Ví dụ, người ta nghĩ rằng trí nhớ vận động và thói quen có thể được điều hòa thông qua hạch nền, nhưng điều này vẫn chưa rõ ràng. Các bệnh thường đi kèm với hội chứng mất trí nhớ bao gồm tai biến mạch máu não, u não, chấn thương sọ não, rối loạn Wernicke- Korsakoff do thiếu thiamin, và bệnh Alzheimer (ảnh hưởng đến hồi hải mã và nền não trước). Trong bệnh Alzheimer, các khiếm khuyết nhận thức (mất ngôn ngữ, mất thực dụng, rối loạn thị giác không gian) chẳng bao lâu sẽ kết hợp với mất trí nhớ để tạo ra một hình ảnh lâm sàng phức tạp hơn.

Các hội chứng thùy trán (Frontal lobe syndromes)

Thùy trái có vai trò quan trọng bậc cao trong hành vi. Không có sự hướng dẫn của nó, chúng ta sẽ bị mất sự kiểm soát các hành động. Do đó bệnh  nhân thùy trán có thể có cư xử “bất thường”: họ có thể sử dụng những đồ vật một cách thành thạo thậm chí khi không có lý do để dùng, họ lập lại các hành vi, việc làm mới xảy ra, và họ không tìm hiểu cái gì rõ ràng nhất. Họ có thể diễn tả các hành vi như có bệnh tâm thần, không cần quan tâm đến hậu quả hành động của họ, đưa ra những quyết định vô trách nhiệm trong công việc, và với thời gian, họ có thể có những hình thái tình dục không đúng đắn (mặc dù nhìn  chung là họ bị giảm khoái cảm tình dục). Các bệnh nhân sa sút trí tuệ do tổn thương thùy trán cũng không thể hệ thống được kinh nghiệm của họ và cũng không biết lên kế hoạch tương lai. Họ thường quên nhiều thứ, không phải họ không thể mã hóa trí nhớ mới, mà bởi vì họ không thể khởi phát trí nhớ thích hợp. Ví dụ, bệnh nhân có thể nói là đi đến cửa hàng để mua 5 món đồ vật, nhưng khi đến nơi họ lại bị thu hút bởi tạp chí, đọc nó, và sau đó trở về nhà mà không mua thứ gì. Khi được hỏi tại sao ông ta đi đến cửa hiệu, ông ta có thể nhớ lại các thứ mà ông ta dự định mua; ông ta đã quên để nhớ lại chúng cho đúng lúc. [Bệnh nhân mất trí nhớ kinh điển thì không thể nhớ lại danh sách khi đã quên]. Các bệnh nhân tổn thương vùng trán ổ mắt bộc lộ sự khó khăn trong việc ức chế những hành vi không thích hợp. Các bệnh nhân với các sang thương trán trong thường bị bất động, khó khởi đầu hành vi.