THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

BỆNH WILSON (lịch sử)

Wendy M. Robertson: Wilson's disease. Arch Neurol/Vol. 57, Feb 2000, p:276-277. (trong mục: History of neurology:seminal citation).

Người dịch: BS Nguyễn Thanh Giang.

Bệnh Wilson, còn gọi là bệnh thoái hóa gan nhân đậu, ngày nay đã được biết đến như là hậu quả của sự bài tiết đồng ra khỏi đường mật bị khiếm khuyết dẫn đến sự tích tụ đồng trong một vài mô bao gồm gan, não và giác mạc. Vào thời điểm bệnh được mô tả bởi tác giả Wilson thì tử vong do nó gây ra là không thể tránh khỏi, đến ngày nay thì đã có vài cách lựa chọn trong điều trị có thể cho phép kiểm soát các biểu hiện của bệnh. Bài viết này trích dẫn một vài công trình nghiên cứu phôi thai đã được công bố trước khi Penicillamine được sử dụng trong điều trị bệnh Wilson.

Nhận biết trên lâm sàng:

Bài mô tả đầu tiên về một bệnh lý, mà sau này được gọi là bệnh Wilson, được công bố là của tác giả Wesphal vào năm 1883. Ông ta mô tả 2 bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh lý thần kinh tiến triển không giống với biểu hiện của bệnh xơ rải rác, vì vậy ông ta gọi bệnh này là "bệnh xơ cứng giả" (pseudosclerosis). Sự hiện diện của xơ gan phối hợp thêm vào các triệu chứng của bệnh đã được chú ý đến trong các trường hợp do Strumpell báo cáo. Năm 1888, Gowers mô tả 2 anh em trai có biểu hiện "múa giật dạng tetany", về sau điều đáng lưu ý là 2 anh em trai này có kết hợp với xơ gan:

Gần đây, 1 trường hợp do tôi chăm sóc có biểu hiện các triệu chứng trung gian giữa múa giật và tetany. Bệnh nhân đã tử vong… Bệnh nhân là 1 cậu bé 10 tuổi. Theo lời kể thì 1 người anh trai của cậu ta đã chết bởi một vài biểu hiện tương tự như các biểu hiện bắt gặp ở cậu bé trên. Tiền sử ghi nhận có 3 người thân khác trong gia đình 2 cậu bé mắc những chứng bệnh tương tự như chứng múa giật. Các triệu chứng khởi phát một cách từ từ, diễn tiến trong 7 tháng rồi đi đến tử vong, bao gồm sự co thắt tăng trương lực (tonic spasm) diễn tiến không ngừng… Cả 2 bên mặt đều bị ảnh hưởng tạo nên một vẻ mặt mỉm cười kỳ dị không thay đổi được. Lưỡi bị ép ra sau tì vào vòm khẩu cái theo kiểu ngăn cản động tác nuốt và phát âm.

Năm 1890, 4 trường hợp có khả năng là bệnh Wilson đã được báo cáo. Năm 1912, S. A. Kinnier Wilson đã công bố báo cáo của ông ta về 12 trường hợp "rối loạn thần kinh hiếm gặp", bao gồm 8 bệnh nhân đã được đề cập đến trước đó trong y văn và 4 bệnh nhân do bản thân ông ta theo dõi.

Các triệu chứng lâm sàng tạo thành một phức hợp các triệu chứng… được xem như là hội chứng thể vân đơn thuần. Một cách vắn tắt, nó bao gồm các cử động không tự chủ, gần như là luôn luôn run chi trên và chi dưới ở cả 2 bên, đôi khi cả đầu và thân mình cũng bị ảnh hưởng. Run thường là nhịp nhàng nhưng thỉnh thoảng lại run không đều đặn. Run tăng lên khi có cử động tự ý. Có sự co cứng (spasticity) rõ ràng ở tay chân và ở mặt, về sau thường tạo nên một vẻ mặt mỉm cười cứng nhắc trong khi sự co rút tay chân sẽ phát triển trong những giai đoạn sau này. Có triệu chứng nuốt khó và loạn vận ngôn (dysarthria), sau cùng diễn tiến đến mất nói (anarthria) hoàn toàn. Đôi khi có biểu hiện nụ cười co thắt và trạng thái dễ xúc cảm.

Wilson kết luận rằng xơ gan là "một đặc tính bất biến, thuộc về bản chất của bệnh và rất có thể (in all probability) là đặc tính nguyên phát trong bệnh học của bệnh Wilson". Ông ta đã có sai lầm khi khẳng định rằng không có dấu hiệu của bệnh gan trong suốt cuộc đời của bệnh nhân trong khi ít nhất 3 bệnh nhân trong báo cáo của ông có bằng chứng của bệnh gan có triệu chứng.

Sinh lý bệnh:

Đặc tính bệnh học chủ yếu của bệnh là sự thoái hóa đối xứng 2 bên của bèo sẫm và cầu nhạt, đặc biệt là bèo sẫm. Sự thoái hóa này là hậu quả từ hoạt động có chọn lọc trên các tế bào và các sợi của một vài tác nhân gây bệnh…

"Tác nhân gây bệnh" mà Wilson nghĩ rằng đã chịu trách nhiệm giải thích các biểu hiện lâm sàng trong bệnh thoái hóa nhân đậu là một chất kim loại. Ông nảy ra ý nghĩ như vậy là dựa trên khám phá của Rumpel về sự gia tăng đồng và bạc trong gan của các bệnh nhân bị "bệnh xơ cứng giả". Ở một thời điểm nào đó, người ta đã nghĩ rằng nhiễm độc bạc có thể gây nên bệnh. Cumings đã chỉ đạo nghiên cứu đầu tiên trong đó ông so sánh những bệnh nhân mắc bệnh Wilson, bệnh gan và những nhóm chứng bình thường. Ông ta đã chứng minh rằng hàm lượng đồng gia tăng trong não cũng như trong gan ở những bệnh nhân bị bệnh thoái hóa gan nhân đậu.

Điều trị:

Một quan sát tình cờ xuất phát từ Mandelbrote và CS vào năm 1948 đã dẫn đến phép chữa trị đầu tiên đối với bệnh lý trước kia được xem là tử vong không thể tránh khỏi này. Bởi vì nhận thấy rằng tình trạng hủy myelin xảy ra ở những con cừu con có mẹ bị khiếm khuyết hàm lượng đồng trong suốt thai kỳ, Mandelbrote đã tiến hành đo sự bài tiết đồng qua nước tiều ở những bệnh nhân mắc bệnh xơ rải rác. Ông ta so sánh những bệnh nhân này với những người bình thường và với những bệnh nhân mắc các bệnh lý thần kinh khác, bao gồm cả 1 bệnh nhân mắc bệnh Wilson. BAL (British anti-Lewisite), một tác nhân phân nhánh được sử dụng phổ biến sau chiến tranh thế giới thứ I như là một antidote (chất giải độc) khi bị nhiễm độc Arsenic đã được ông sử dụng nhằm huy động dự trữ đồng trong cơ thể. Sự bài tiết đồng qua nước tiểu gây ra bởi Baseline và BAL gia tăng đáng kể ở những bệnh nhân mắc bệnh Wilson.

"Trên quan điểm những gì nhận thấy được từ… hàm lượng đồng tăng cao trong máu và cả trong gan ở bệnh Wilson. Thật là một điều thú vị khi lưu ý rằng trong cả loạt bệnh nhân và nhóm chứng đã được thí nghiệm nêu trên, có 1 trường hợp mà sự bài tiết đồng qua nước tiểu tăng cao hơn nhiều so với bất kỳ một trường hợp nào khác".

Sau khi trích dẫn ngắn gọn ý kiến tham khảo của Mandelbrote và CS về việc sự bài tiết đồng gia tăng ở 1 bệnh nhân mắc bệnh Wilson, Cumings kết luận: "Dường như là có lý… BAL có thể được sử dụng như là một cách chẩn đoán bệnh thoái hóa gan nhân đậu trong giai đoạn sớm. Nó cũng có thể được sử dụng thử để làm giảm hàm lượng đồng trong gan và trong não và do đó có thể giúp ngăn ngừa tổn thương mô".

Hiệu quả trên lâm sàng của trị liệu BAL đã được dẫn chứng bằng tư liệu vào năm 1951. Denny-Brown và Porter đã báo cáo: Một nghiên cứu dài ngày tiến hành trên 5 bệnh nhân mắc bệnh thoái hóa gan nhân đậu, trong đó họ được cho sử dụng những đợt BAL lặp đi lặp lại, đã thiết lập được một mối liên hệ trực tiếp giữa sự sự tích tụ bất thường các phức hợp đồng trong gan và trong não ở bệnh nhân mắc bệnh Wilson với các triệu chứng về thần kinh. Triệu chứng run và co cứng (rigidity) là có thể thay đổi, đôi khi thay đổi đến một mức độ đáng kể, sau khi sự huy động đồng trong cơ thể theo phương pháp này lập đi lập lại… Điều đặc biệt cần lưu tâm là diễn tiến kéo dài của các triệu chứng đã không thể phủ nhận một điều rằng: bệnh có thể khuất phục được… Chúng ta có thể hiểu rằng ngay cả những bệnh lý "thoái hóa" mạn tính dai dẳng nhất vẫn có một phần nào đó có thể khuất phục được.

Khi Denny-Brown và Porter báo cáo ghi nhận của họ tại phiên họp của Hiệp hội thần kinh học Hoa Kỳ vào năm 1951, I. S. Wechsler đã có ý kiến thảo luận như sau: Vấn đề này quả là có nhiều điều thú vị bởi 3 lý do: thứ nhất, cho đến lúc này hiệu quả điều trị rõ rệt dành cho căn bệnh đã làm thay đổi hoàn toàn hiểu biết của chúng ta về một hội chứng bệnh lý mà trước kia được xem là không thể chữa khỏi; thứ hai, bởi vì nghiên cứu đã đi sâu vào tìm hiểu bản chất của vấn đề nên nó có thể được chiếu cố để được xem như là một công trình nghiên cứu dịch tễ học của nhóm bệnh được gọi là các bệnh lý thoái hóa của hệ thần kinh; thứ ba, nó đã thỏa mãn được mục tiêu tiến đến một phương cách mà trong đó ngành thần kinh học từ thời điểm này trở đi bắt buộc phải chuyển động để tiến được đến kỷ nguyên ngày nay – một kỷ nguyên mà mọi sự mô tả và phân loại về bệnh hầu như đều đi được đến đích cuối cùng.