THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

YTnguyco

Home Up Feedback Contents Search

 

DuPhong4

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MỚI CỦA ĐỘT QUỴ

TS Nguyễn Thi Hùng, Trưởng Khoa Thần Kinh Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương

NHẬP ĐỀ

Mặc dù đă có nhiều tiến bộ trong nghiên cứu về đột quỵ, phần lớn các nhà thần kinh học đều cho rằng lĩnh vực chẩn đoán hiện nay đă có nhiều tiến bộ vượt trội hơn lĩnh vực điều trị. Tuy nhiên, các nghiên cứu có cơ sở khoa học lại cho thấy pḥng ngừa các yếu tố nguy cơ của đột quỵ trong các thập niên 80-90 (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, cơn thiếu máu năo thoáng qua…) đă góp phần làm giảm tỉ lệ tai biến mạch máu năo một cách có ư nghĩa. Với nhiều phương pháp nghiên cứu dịch tễ học, người ta lại phát hiện thêm nhiều yếu tố nguy cơ mới của đột quỵ. Điều này làm cho chiến lược pḥng ngừa, có lẽ là biện pháp hữu hiệu và kinh tế nhất hiện nay, trở nên phức tạp hơn.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐỘT QUỴ

Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh

-         Tuổi cao.

-         Nam giới.

-         Chủng tộc (Mỹ da đen).

-         Đái tháo đường.

-         Tiền căn đột quỵ hay có cơn thiếu máu năo thoáng qua

-         Tiền sử gia đ́nh có đột quỵ.

-         Âm thổi động mạch cảnh không biểu hiện triệu chứng.

Các yếu tố có thể điều chỉnh một phần

-         Địa dư, khí hậu.

-         Điều kiện kinh tế – xă hội

Các thống kê cho thấy tỉ lệ tái phát sau khi bị đột quỵ lần đầu là từ 3 đến 23% trong 1 năm đầu và 10% đến 53% trong 5 năm sau. Kết quả thay đổi có thể do sự khác biệt về phương pháp nghiên cứu, sự khác biệt về tuổi, giới tính, các yếu tố trầm trọng khác đi kèm trong các nghiên cứu thuần tập (Stroke 1994,25:958). Gần 30% bệnh nhân đă bị TIA sẽ bị đột quỵ trong ṿng 5 năm tới (Stroke 1994:1320). Các nghiên cứu dịch tễ học về tiền sử gia đ́nh là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ có những giới hạn nhất định, dù trong một số trường hợp, tiền sử gia đ́nh làm tăng nguy cơ đột quỵ ở một số cá thể.

Dù đái tháo đường là một bệnh chữa được nhưng khi mắc bệnh này, nguy cơ bị đột quỵ rất cao, đặc biệt ở phụ nữ, do đó, AHA (Hội tim mạch Hoa Kỳ) sắp đái tháo đường vào yếu tố nguy cơ không điều chỉnh được. Ơû Hoa Kỳ, trong những năm 1976 đến 1980, tiền sử đột quỵ cao từ 2,5 đến 4 lần trên bệnh nhân đái tháo đường so với nhóm nguy cơ đường huyết b́nh thường. Đái tháo đường c̣n làm tăng sự xuất hiện các bệnh lư tim mạch.

Âm thổi động mạch cảnh cho thấy có bệnh lư xơ cứng mạch nhưng không có nghĩa là động mạch cảnh sẽ bị nghẽn tắc để đưa đến đột quỵ.

T́m hiểu về các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh rất quan trọng cho chiến lược chăm sóc sức khỏe và nghiên cứu bệnh nguyên. Các chương tŕnh giáo dục và cảnh báo nguy cơ đột quỵ, chú trọng vào các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh, được tập trung vào các đối tượng có nguy cơ cao để họ biết cách kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể chữa trị được.

Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh

Chủ yếu: Tăng huyết áp; bệnh tim (đặc biệt rung nhĩ); hút thuốc lá; cơn thiếu máu năo thoáng qua.

Thứ yếu: Tăng cholesterol/lipid huyết thanh; ít hoạt động thể lực-béo ph́.

Cần nghiên cứu thêm

Uống rượu nhiều, lạm dụng thuốc, nhiễm trùng cấp tính. Các yếu tố nguy cơ trên có thể điều chỉnh bằng điều trị nội khoa, ngoại khoa, hay thay đổi lối sống. Trong các yếu tố này, tăng huyết áp là quan trọng hơn cả. T́nh trạng huyết áp cao thúc đẩy quá tŕnh xơ cứng mạch máu, làm tăng nguy cơ nhồi máu năo do huyết khối xơ vữa. Tăng huyết áp c̣n làm tăng nguy cơ chảy máu năo và góp phần h́nh thành các vi ph́nh động mạch (ph́nh động mạch Charcot-Bouchard).

Mối liên hệ giữa uống rượu và đột quỵ hiện nay c̣n chưa rơ. Tác động của Alcohol h́nh như khác nhau giữa người Nhật và người Caucase. Trong chương tŕnh nghiên cứu về tim mạch ỡ Honolulu, uống rượu nhiều có nguy cơ đột quỵ cao gấp 3 lần (chảy máu năo và chảy máu màng năo)) so với người không uống rượu (Donahue và cs 1986). Một nghiên cứu bệnh – chứng trên quần thể đa chủng tộc lại cho thấy uống rượu điều độ (2 liquor, 2 lon bia hay 3 ly rượu vang mỗi ngày, tức khoảng 20 – 30 g ethyl alcohol/ngày) có liên quan đến sự giảm nguy cơ nhồi máu năo trong khi uống nhiều rượu lại làm tăng nguy cơ (Sacco và cs, 1991).

Tăng Cholesterol máu: có mối tương quan rơ giữa t́nh trạng cholesterol và bệnh mạch vành, c̣n mối tương quan với đột quỵ th́ chưa rơ. Tuy nhiên, hai nghiên cứu lớn của Scandinavy và CARE cho thấy dùng Simvastatin và Pravastatin cho các bệnh nhân có bệnh mạch vành làm giảm nguy cơ đột quỵ (giảm 32% trong nghiên cứu CARE). Khuyến cáo của Hội đồng đột quỵ châu Aâu là nên dùng các Statin này cho các bệnh nhân bệnh mạch vành có hàm lượng cholesterol máu cao hay trung b́nh.

Các yếu tố nguy cơ mới của đột quỵ

Vào năm 1999, một nghiên cứu dịch tễ học lớn tại Hoa Kỳ (vùng bắc quận Manhattan, New York) trên 260.000 cư dân đa chủng tộc đă phát hiện một số yếu tố nguy cơ mới của đột quỵ.

Chủng tộc

Các người Mỹ da đen và gốc Mỹ La Tinh có nguy cơ đột quỵ cao gấp 2 lần người Canada. Nguyên nhân chưa rơ, tuy nhiên có khả năng các yếu tố kinh tế - xă hội, sự cùng hiện diện của nhiều yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh ở nhóm cư dân này đă có một vai tṛ quan trọng.

Hoạt động thể lực

Trong nghiên cứu Framingham, hoạt động thể lực ở người cao tuổi làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ. Nghiên cứu ở phía bắc quận Manhattan (NOMASS) cho thấy hoạt động thể lực, dù ở mức độ nhẹ như đi bộ mỗi ngày cũng đủ là yếu tố bảo vệ cho người cao tuổi đối với đột quỵ.

Uống rượu

Đă được đề cập đến ở phần trên. Một điều quan trọng là uống rượu điều độ (1 đến 2 đơn vị mỗi ngày) có nguy cơ bị đột quỵ thấp hơn người không uống ǵ cả.

Lipid

Nghiên cứu NOMASS cho thấy  tác dụng bảo vệ của HDL. Khi tính đến các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, hút thuốc, chỉ số khối lượng cơ thể cũng như yếu tố kinh tế – xă hội th́ các cá thể có kèm lượng HDL cao có ít nguy cơ bị đột quỵ hơn, (các cá thể có hàm lượng HDL từ 30 – 50mg/dl) cứ mỗi 5mg/dl tăng thêm của hàm lượng HDL giảm gần 24% nguy cơ đột quỵ.

Lipoprotein a có liên hệ rơ đến nguy cơ bị bệnh mạch vành và có thể là yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ. Nó vừa có vai tṛ trong quá tŕnh xơ cứng mạch và trong quá tŕnh đông máu. Yếu tố này rất khó kiểm soát bằng các biện pháp điều trị quy ước và chế độ ăn v́ nó bị điều ḥa chặt chẽ bởi yếu tố di truyền. Nghiên cứu này ghi nhận hàm lượng lipoprotein a cao bất thường (>30mg/dl) làm tăng 1,6 nguy cơ đột quỵ sau khi hiệu chỉnh với tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, hút thuốc lá, t́nh trạng học vấn, tuổi, giới tính và chủng tộc. Nguy cơ dột quỵ h́nh như cao hơn ở hàm lượng >50mg/dl. Tuy nhiên, cần có nghiên cứu sâu hơn về lipoprotein a trong vai tṛ là yếu tố nguy cơ của đột quỵ.

Apolipoprotein-a1 và Apolipoprotein-b là các thành phần protein chủ yếu của lipoprotein HDL và LDL. Apolipoprotein-a1 là yếu tố bảo vệ tim c̣n Apolipoprotein-b  là yếu tố xơ vữa động mạch. Nghiên cứu NOMASS cho thấy hàm lượng thấp Apo-a1 làm tăng nguy cơ h́nh thành mảng xơ vữa động mạch mức độ trung b́nh hay nặng, c̣n tăng hàm lượng Apo-b có liên quan đến sự tăng nguy cơ tạo lập mảng xơ vữa. Tỷ số Apo-b/Apo-a1 >1, được các nhà tim mạch học sử dụng là dấu điểm chỉ bệnh mạch vành, cũng có thể liên quan đến sự tạo lập mảng xơ vữa.

Tổn thương lớp nội mạc

Trong quá tŕnh xơ cứng mạch, người ta đă chứng minh có tổn thương lớp nội mạc mạch máu và có liên quan rơ rệt đến sự gia tăng tần suất bệnh mạch vành và đột quỵ. Tổn thương lớp nội mạc xảy ra do nhiều cơ chế như tăng hàm lượng hormocysteine và tác nhân nhiễm trùng như Clamydiapneumonia. Tổn thương nội mạc kích thích quá tŕnh kết tập bạch cầu đơn nhân, và tạo lập mảng xơ vữa, yếu tố khởi đầu của quá tŕnh xơ cứng mạch, làm tăng nguy cơ bị đột quỵ.

Homocysteine

Là sản phẩm của chuyển hóa protein. Hàm lượng Homocysteine tăng theo tuổi, suy thận măn, thiếu hụt estrogen và có thể tham gia vào cơ chế khiếm khuyết của mạch máu. Nồng độ homocysteine huyết tương bị tác động bởi cả hai yếu tố di truyền và yếu tố dinh dưỡng. Nồng độ homocysteine tăng cao, đă được biết từ 30 năm trước, là tác nhân gây ra các rối loạn đông máu trầm trọng, đưa đến đột quỵ hay huyết khối tĩnh mạch sâu. Vào những năm gần đây, các nhà nghiên cứu mới nhận thấy hàm lượng homocysteine tăng trung b́nh có thể xảy ra trên các cá thể dị hợp tử bị khiếm khuyết men cysthatiomine ( synthase hay có thể thiếu hụt các vitamine nhóm B (acide folic, vit B6, vit B12). Nhiều nghiên cứu tiền cứu cũng ghi nhận có mối liên quan rơ rệt giữa hàm lượng homocysteine tăng trung b́nh và đột quỵ. Một nghiên cứu mù đôi có kiểm chứng gần đây đă cho thấy các phụ nữ tuổi từ 15 đến 44 ở trong 4 nhóm đầu có hàm lượng homocysteine cao có nguy cơ đột quỵ gấp 2 đến 3 lần so với nhóm có hàm lượng homocysteine thấp hơn. Sự bổ sung vitamine nhóm B, đặc biệt là acid folic có thể làm giảm hàm lượng homocysteine khi dùng liều lượng khuyến cáo hàng ngày của FDA nhưng liều tối ưu c̣n chưa rơ và cũng chưa rơ là sự giảm hàm lượng hommocysteine có làm giảm nguy cơ đột quỵ đến mức độ  nào.

Nghiên cứu NOMASS cho thấy có đến 53% người Mỹ gốc Caucase có hàm lượng homocysteine tăng ((10.5(g). Dù yếu tố nguy cơ này được sắp vào loại trung b́nh nhưng v́ tỉ lệ toàn bộ khá cao và v́ có thể điều chỉnh được nên nó trở thành một yếu tố  nguy cơ quan trọng,

Yếu tố nhiễm trùng

Nhiễm trùng là nguồn gốc gây tổn thương lớp nội mạc mạch máu, một số chứng cứ cho thấy hai tác nhân hiện nay là Clamydia Pneumonia và bệnh lư nha chu, cả hai tác nhân này đều là yếu tố điểm chỉ của nhồi máu năo.

Clamydia là tác nhân thường gặp của viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm hầu họng, viêm xoang. Vi trùng làm tổn  thương lớp nội mạc, làm gia tăng  hiện tượng kết dính tiểu cầu, bệnh mạch vành, nhồi máu năo. Khả năng là 1 yếu tố nguy cơ của C. Pneumonia đặt ra vấn đề có nên dùng kháng sinh điều trị và pḥng ngừa xơ cứng mạch và như vậy sẽ giảm nguy cơ nhồi máu năo.

Các bệnh lư nha chu mà tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí có thể cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu năo. Tổn thương vùng lợi và chân răng có tỉ lệ 10 đến 20% quần thể từ 60 đến 64 tuổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh lư nha chu làm tăng protein-C phản ứng và làm tăng nguy cơ bệnh mạch máu năo. Nghiên cứu sơ bộ của NOMASS các cá thể có bệnh lư nha chu, mất sự kết gắn của lợi (>3,5mm), hay không có răng th́ có mảng xơ vữa động mạch cảnh trong dầy hơn.

Yếu tố di truyền

C̣n làm cho vấn đề pḥng ngừa phức tạp hơn. Vai tṛ của yếu tố di truyền được đề cập đến nhiều trong những năm gần đây và nhiều chứng cứ cho thấy đột quỵ cũng là một rối loạn về di truyền.

Nghiên cứu trên các cặp song sinh tuy ít có công tŕnh nhưng kết quả từ NASRC thật đáng ngạc nhiên: tỉ lệ cùng bị đột quỵ là 3,6% ở song sinh hai hợp tử và lên cao đến 17,7% ở song sinh một hợp tử. Các nghiên cứu trên mô h́nh chuột cao huyết áp chuyển sang đột quỵ và chuột có huyết áp b́nh thường cho thấy có tồn tại một vị trí gien nguy cơ bị nhồi máu năo.

Dịch tễ học

Nghiên cứu Framingham về dịch tễ học đột quỵ cho thấy cha mẹ bị đột quỵ th́ con cái có nguy cơ bị đột quỵ cao hơn. Tuy nhiên, vấn đề tiền sử gia đ́nh và nguy cơ đột quỵ c̣n nhiều điểm phải bàn luận.

Rối loạn gien

Một thí dụ điển h́nh là bệnh CADASIL (Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infartc and leukoencephalopathy) đây là bệnh lư mạch máu xảy ra ở người trẻ và trung niên, không có huyết áp, có đặc điểm h́nh ảnh học là các ổ nhồi máu nhỏ dưới vỏ năo và bệnh lư chất trắng lan tỏa. Gien chịu trách nhiệm bệnh CADASIL được ghi nhận ở nhiễm sắc thể 19q2. Cũng cần lưu ư đến sự tương tác giữa gien nguy cơ đột quỵ (thí dụ loại h́nh gien tăng huyết áp) và yếu tố môi trường dinh dưỡng (thí dụ khẩu phần ăn nhiều muối) sẽ làm cho nguy cơ xảy ra cao hơn.

THƯ MỤC

BOGOUSSLAVSKY J.- Risk Factors and Stroke Prevention - Crerebrovascular Diseases. - 10(suppl 3) 1-34 (2000).

ADAMS H. - Prevention of Ischemic Stroke or Recurrent Ischemic Stroke (p.167-182) - Management of Stroke (June 1999).

SACCO R. - Newer risk factors for Stroke (S31-S34) - Neurology (vol.57 no.5 suppl.2 2001).

LLINAS R. and CAPLAN L. -  Evidence-based treatment of paitents with ischemic cerebrovascular disease - Neurologic Clinics (vol.19 Feb.2001)